بيان مؤقت بالجرعات المنشطة للتحصين ضد مرض كوفيد -19 0557016883

تواصل منظمة الصحة العالمية ، بدعم من فريق الخبراء الاستشاري الاستراتيجي (SAGE) المعني بالتحصين ومجموعة عمل لقاحات COVID-19 التابعة لها ، مراجعة الأدلة الناشئة حول الحاجة إلى جرعة معززة وتوقيتها من أجل COVID المتاح حاليًا – 19 لقاحًا حصلت على قائمة استخدامات الطوارئ (EUL). يعكس هذا البيان الفهم الحالي لأداء اللقاح وإمداداته كما تم تقديمه إلى SAGE في 7 ديسمبر 2021. ويلخص ويضع سياق الأدلة الحالية على التطعيم المعزز. في الأسابيع الأخيرة ظهر متغير أوميكرون SARS-CoV2. البيانات غير كافية حاليًا لتقييم تأثير هذا النوع الجديد من الاهتمام على فعالية اللقاح ، لا سيما ضد المرض الشديد. لذلك سيتم تحديث البيانات والاستنتاجات الواردة في هذه الوثيقة عندما تصبح البيانات متاحة.

تعريفات:

تستخدم منظمة الصحة العالمية التعاريف والمصطلحات التالية في جميع توصيات سياستها بشأن التطعيم ضد COVID-19. تركز هذه المذكرة فقط على الجرعات المنشطة.

يتم إعطاء الجرعات المنشطة إلى السكان الذين تم تلقيحهم والذين أكملوا سلسلة التطعيم الأولية (حاليًا جرعة واحدة أو جرعتين من لقاح EUL COVID-19 اعتمادًا على المنتج) عندما تنخفض المناعة والحماية السريرية بمرور الوقت إلى أقل من المعدل الذي يعتبر كافياً في هذا السكان. الهدف من الجرعة المنشطة هو استعادة فعالية اللقاح من تلك التي لم تعد كافية.
قد تكون هناك حاجة لجرعات إضافية من اللقاح كجزء من سلسلة أولية ممتدة للسكان المستهدفين حيث يعتبر معدل الاستجابة المناعية بعد السلسلة الأولية القياسية غير كافٍ. الهدف من جرعة إضافية في السلسلة الأولية هو تعزيز الاستجابة المناعية لإنشاء مستوى كاف من الفعالية ضد المرض. على وجه الخصوص ، غالبًا ما يفشل الأفراد الذين يعانون من نقص المناعة في تكوين استجابة مناعية وقائية بعد سلسلة أولية قياسية ، ولكن أيضًا كبار السن قد يستجيبون بشكل سيئ لسلسلة أولية قياسية مع بعض اللقاحات (1).

السياق العالمي

دعا المدير العام لمنظمة الصحة العالمية إلى وقف التطعيم المعزز للبالغين الأصحاء حتى نهاية عام 2021 لمواجهة عدم المساواة المستمر والعميق في الحصول على اللقاح على الصعيد العالمي (2). في حين أن العديد من البلدان لا تزال بعيدة عن بلوغ هدف التغطية بنسبة 40٪ بحلول نهاية عام 2021 ، قامت بلدان أخرى بتلقيح يتجاوز هذا الحد ، حيث وصلت بالفعل إلى الأطفال ونفذت برامج تطعيم معززة واسعة النطاق. في وقت إصدار هذا البيان ، يتم استخدام حوالي 20٪ من جرعات لقاح COVID-19 يوميًا في التطعيم بجرعة معززة أو إضافية.

يجب أن تستند قرارات سياسة جرعة اللقاح المعززة إلى أدلة على فوائد الصحة الفردية والعامة والالتزامات لتأمين العدالة العالمية في الحصول على اللقاح كوسيلة لتقليل الآثار الصحية وانتقالها ، وبالتالي تقليل مخاطر المتغيرات وإطالة أمد الجائحة. بينما يتزايد إمداد اللقاح ، فإنه لا يتم توزيعه بالتساوي. البلدان ذات الدخل المنخفض كان لديها وصول أقل بكثير ، وتواجه إمدادات غير منتظمة وغير متوقعة. داخل البلدان ، تدعم اعتبارات الإنصاف تحسين تغطية سلسلة التطعيم الأولي في السكان المعرضين لخطر كبير كأولوية قصوى لاستخدام جرعات اللقاح (3).

أهداف الصحة العامة لإدارة الجرعات المنشطة

تحدد خارطة طريق منظمة الصحة العالمية بشأن تحديد أولويات استخدام اللقاح في حالات الإمداد المحدود (فيما يلي: خارطة الطريق) ، (3) وكذلك استراتيجية تحقيق التطعيم العالمي ضد فيروس كورونا بحلول منتصف عام 2022 (4) ، التسلسل الهرمي للصحة العامة الأهداف وفقًا للزيادة التدريجية في السيطرة على جائحة COVID-19. من بين هؤلاء ، الهدف العالمي الأساسي للمرحلة الحادة من الوباء هو تقليل الوفيات والأمراض الشديدة بسبب COVID-19 وحماية النظام الصحي. قد يختلف مستوى تغطية التطعيم السكاني اللازم لتحقيق هذا الهدف بين البلدان.

تشمل أهداف الصحة العامة اللاحقة الحد من عبء مرض COVID-19 وانتقال الفيروس ، لاستعادة الحياة الاجتماعية والاقتصادية ، كما هو موضح في استراتيجية منظمة الصحة العالمية لتحقيق التطعيم العالمي لـ COVID-19 بحلول منتصف عام 2022. يجب متابعة هذه الأهداف وحالات استخدام اللقاح فقط عندما يكون لدى مجموعات الخطر ذات الأولوية إمكانية الوصول الكامل إلى اللقاحات من أجل تحقيق الهدف الأساسي المتمثل في الحد بشكل كبير من الأمراض الشديدة والوفيات.

دليل على تراجع الحماية من سلسلة التطعيم الأولية

لوحظت الغالبية العظمى من الإصابات الحالية وحالات COVID-19 في الأشخاص غير المحصنين. إذا حدثت اختراقات في الأشخاص الملقحين ، تكون الأحداث في معظم الحالات أقل حدة من تلك التي تحدث في الأشخاص غير المطعمين. ومع ذلك ، تظهر البيانات الناشئة باستمرار انخفاضًا في فعالية اللقاح ضد عدوى SARS-CoV2 و COVID-19 مع مرور الوقت منذ التطعيم ، وانخفاض أكبر في كبار السن. يعتمد هذا الدليل في الغالب على دراسات قائمة على الملاحظة قد تخضع لعوامل مربكة (5).

بناءً على مراجعة منهجية حديثة وتحليل الانحدار التلوي (6) ، عبر لقاحات COVID-19 الأربعة لمنظمة الصحة العالمية مع معظم البيانات (على سبيل المثال ، BNT162b2 و mRNA 1273 و Ad26.COV2.S و ChAdOx1-S [المؤتلف] لقاح) ، انخفضت فعالية اللقاح ضد COVID-19 الوخيم بنحو 8٪ (فاصل الثقة 95٪ (CI): 4-15٪) على مدى 6 أشهر في جميع الفئات العمرية. في البالغين فوق 50 عامًا ، انخفضت فعالية اللقاح ضد الأمراض الشديدة بنحو 10٪ (95٪ CI: 6-15٪) خلال نفس الفترة. انخفضت فعالية اللقاح ضد الأمراض المصحوبة بأعراض بنسبة 32٪ (مجال الموثوقية 95٪: 11 – 69٪) لمن هم فوق سن الخمسين.

بالنسبة لبعض اللقاحات المعطلة (لقاح CoronaVac و COVID-19 BIBP) ، أصدرت منظمة الصحة العالمية بالفعل توصية بإعطاء جرعة إضافية لمن هم في سن 60 عامًا أو أكبر كجزء من السلسلة الأولية لجعل المناعة الأولية أكثر قوة (7 ، 8) ).

تختلف درجة تضاؤل ​​المناعة بين منتجات اللقاح والسكان المستهدفين. الفيروسات المنتشرة – ولا سيما المتغيرات المثيرة للقلق ؛ مدى الإصابة السابقة داخل المجتمع وقت التطعيم الأولي ؛ من المرجح أن يلعب جدول التطعيم الأولي المستخدم (أي الفاصل الزمني للجرعة) وشدة التعرض دورًا في النتائج المتعلقة بتضاؤل ​​الحماية ولكن لا يمكن تقييمها بشكل منهجي من الدراسات الحالية.

دليل على أداء التطعيم المعزز

في العديد من الولايات القضائية ، تم التصريح بالتلقيح المعزز من قبل السلطات التنظيمية وإضافته إلى ملصقات المنتجات BNT162b2 و mRNA 1273 و Ad26.COV2.S. بالإضافة إلى ذلك ، بالنسبة إلى لقاحات ChAdOx1-S [المؤتلف] و CoronaVac ، ولقاح COVID-19 BIBP و BBV152 و NVX-CoV2373 ، تتوفر بيانات التجارب السريرية لجرعات التعزيز. تُظهر جميع الدراسات حتى الآن استجابة مناعية صخرية قوية تحقق أو تتحسن عند مستويات الذروة من الأجسام المضادة بعد سلسلة التحصين الأولية ، ولكن مع بيانات غير كافية ومتابعة قليلة جدًا لتقييم حركية ومدة الاستجابة. كل من أنظمة التعزيز المتجانسة وغير المتجانسة فعالة من الناحية المناعية (9).

نظرًا لعدم تحديد علاقة حماية حتى الآن ، لا يمكن التنبؤ بثقة عالية بأداء اللقاح لهذه الجداول غير المتجانسة بناءً على الاستجابة المناعية. يجري نشر بيانات فعالية اللقاح للجرعة المنشطة من عدد متزايد من البلدان ، لكنها تظل محدودة في وقت المتابعة. تظهر جميع الدراسات تحسنًا في الحماية من العدوى ؛ مرض أكثر اعتدالا وكذلك المرض الشديد والموت (10-14).

تعتمد دراسات السلامة والتفاعل على التجارب السريرية الصغيرة وبيانات ما بعد الترخيص مع متابعة محدودة. بشكل عام ، تظهر ملف تعريف أمان مشابهًا لتلك التي لوحظت بعد الجرعة الثانية في السلسلة الأولية. وهكذا قامت السلطات التنظيمية والهيئات الاستشارية بتقييم نسبة مخاطر المنافع الإيجابية للتلقيح المعزز على المستوى الفردي.

العوامل التي يجب مراعاتها عند تطوير سياسة التطعيم المعزز

الوضع الحالي في البلدان

أصدر ما لا يقل عن 126 دولة حول العالم بالفعل توصيات بشأن التطعيم المعزز أو الإضافي ، وبدأ أكثر من 120 دولة في التنفيذ البرنامجي. تصنف غالبية هذه البلدان على أنها عالية الدخل أو ذات دخل متوسط ​​أعلى. لم تقم أي دولة منخفضة الدخل حتى الآن بتطبيق برنامج التطعيم المعزز. الفئات السكانية المستهدفة الأكثر شيوعًا ذات الأولوية لجرعات التعزيز هي كبار السن والعاملين الصحيين والأفراد الذين يعانون من نقص المناعة (في الأفراد الذين يعانون من نقص المناعة ، تعتبر الجرعة المنشطة بمثابة جرعة تطعيم أولية إضافية من قبل منظمة الصحة العالمية). تختلف درجة تغطية التطعيم الأولية بين السكان البالغين المؤهلين. في العديد من هذه البلدان التي تقدم جرعات منشطة ، تقل معدلات التغطية للتطعيم الأولي الكامل عن 30٪.

الأسهم العالمية والعرض

في ضوء استمرار عدم اليقين في الإمداد في الحصول على اللقاح العالمي والإنصاف ، تحتاج قرارات سياسة جرعة اللقاح المعززة في كل بلد إلى تحقيق التوازن بين فوائد الصحة العامة لسكانها مع دعم العدالة العالمية في الحصول على اللقاح اللازم للتصدي لتطور الفيروس وتأثير الجائحة.

من الأمور المثيرة للقلق برامج التعزيز واسعة النطاق ، بما في ذلك التحصين المعزز لمجموعات فرعية من السكان المعرضين لخطر أقل للإصابة بأمراض خطيرة. يتزايد العرض العالمي بشكل كبير ومن المتوقع أن يكون كافياً لتحصين جميع السكان البالغين على مستوى العالم ، ومعززات السكان المعرضين لمخاطر عالية (على النحو المحدد في خارطة الطريق ، ولا سيما كبار السن والأشخاص الذين يعانون من نقص المناعة) ، بحلول الربع الأول من عام 2022.

ومع ذلك ، تُظهر التوقعات أنه في وقت لاحق فقط في عام 2022 ، سيكون العرض كافياً للاستخدام المكثف للمعززات في جميع البالغين ، وما بعده ، إذا كانت هناك حاجة إليها على نطاق واسع.

حتى مع استمرار تزايد الإمداد ، أدت العقبات التي تعترض الوصول والتوزيع إلى أوجه عدم المساواة السائدة التي لا يمكن حلها إلا من خلال التغطية والإمداد العاليين ومن خلال التزام البلدان بأهداف وغايات اللقاحات العالمية ، ومساعدة البلدان الأخرى المحتاجة.

حالة استخدام الصحة العامة وتحسين تأثير اللقاح

وفقًا لخريطة الطريق واستراتيجية منظمة الصحة العالمية لتحقيق التطعيم العالمي ضد COVID-19 بحلول منتصف عام 2022 ، تتمثل الأولوية الأولى لبرنامج التطعيم في تقليل الوفيات والأمراض الشديدة وحماية النظم الصحية. يتمثل الإجراء الأكثر أهمية لتحقيق هذا الهدف في تحقيق أقصى قدر من التغطية بين أولئك الذين من المرجح أن يصابوا بأمراض خطيرة وأولئك الأكثر عرضة للإصابة بالعدوى وخاصة أولئك الذين هم في غاية الأهمية لعمل النظام الصحي.

للقيام بذلك ، يجب موازنة تغطية السلسلة الأولية وخيارات التعزيز الانتقائية وتحديد أولوياتها بعناية. تساهم هذه الأولوية أيضًا في الانتعاش الاجتماعي والاقتصادي ، حيث تشكل شدة COVID-19 وقدرته على التغلب على النظم الصحية الأساس المنطقي الأساسي للصحة العامة والتدابير الاجتماعية التي تقيد النشاط الاجتماعي والاقتصادي. إن استخدام اللقاحات أولاً لأولئك المعرضين لخطر أقل للإصابة بأمراض خطيرة قبل تحقيق تغطية سلسلة أولية عالية وحماية مستدامة من خلال جرعات معززة انتقائية لأولئك الذين من المرجح أن يصابوا بمرض خطير سيقلل من التأثير الذي يمكن تأمينه من خلال إمدادات اللقاح المحدودة المستمرة ، وتشغيله يتعارض مع مبادئ العدالة الوطنية والمساواة في الاحترام لإطار القيم (15).

يتم دعم مبادئ حالة الاستخدام هذه أيضًا من خلال النمذجة الرياضية لتحسين تأثير الصحة العامة لإمداد اللقاح المحدود. تُظهر هذه النمذجة أنه يمكن تحقيق تخفيضات أكبر في معدل الوفيات عن طريق إعطاء جرعات معززة للسكان المعرضين لمخاطر عالية من استخدام نفس الجرعات للتمنيع الأولي للسكان الأقل عرضة للخطر. مع زيادة العرض وتوسيع نطاق التطعيم ليشمل الفئات العمرية الأقل أولوية ، قد يلزم أخذ المفاضلات في الاعتبار عند إعطاء الأولوية للتلقيح المعزز للسكان المعرضين لمخاطر عالية على توسيع نطاق تغطية التحصين الأولية للسكان الأصغر سنًا. لا توصي منظمة الصحة العالمية حاليًا بالتطعيم العام للأطفال والمراهقين لأن عبء المرض الوخيم في هذه الفئات العمرية منخفض والتغطية العالية لم تتحقق بعد في جميع البلدان بين تلك الفئات الأكثر تعرضًا لخطر الإصابة بمرض وخيم (16).

مزيد من البيانات يحتاج لسياسات التطعيم المعزز

يعتبر قرار التوصية بالجرعة المعززة وتنفيذها أمرًا معقدًا ويتطلب ، بخلاف البيانات السريرية والوبائية ، مراعاة الأولويات الاستراتيجية والبرنامجية الوطنية ، والأهم من ذلك تقييم تحديد أولويات إمدادات اللقاح المحدودة عالميًا. في هذا السياق ، ينبغي إعطاء الأولوية للوقاية من الأمراض الشديدة والحفاظ على النظم الصحية. تتراكم الأدلة لإثراء التوصيات العالمية ، والتي يمكن تنقيحها مع توفر بيانات إضافية. يمكن تجميع احتياجات البيانات الإضافية في الفئات التالية:

1. تقييم الحاجة إلى الجرعات المنشطة:

بيانات منقحة عن علم الأوبئة وعبء المرض:

• علم الأوبئة للحالات المتقدمة ، حسب شدة المرض ، والعمر ، والمراضة المشتركة ومجموعات الخطر ، والتعرض ، ونوع اللقاح والوقت منذ التطعيم ، وفي سياق المتغيرات المثيرة للقلق

البيانات الخاصة باللقاح المكرر:

• فعالية وفعالية ومدة حماية التطعيم في سياق تعميم المتغيرات المثيرة للقلق.
• أدلة تكميلية من الدراسات المناعية التي تقيم ارتباطًا وتحييدًا للأجسام المضادة بمرور الوقت ، بالإضافة إلى المؤشرات الحيوية للمناعة الخلطية الخلوية الدائمة.

2. تقييم أداء الجرعات المنشطة:

• بيانات عن مدة حماية المعززات المتجانسة وغير المتجانسة.
• سلامة وتفاعلية التطعيم المعزز ، بما في ذلك التعزيز غير المتجانسة من الدراسات واسعة النطاق.
• تأثير التطعيم المعزز على انتقال المرض.

3 – تشمل الاعتبارات الإضافية ما يلي:

• التوقيت الأمثل للجرعات المعززة ، وإمكانية تجنيب الجرعات للجرعات المعززة (مثل الجرعات الجزئية) ، والاحتياجات المعززة لدى الأفراد المصابين سابقًا ، والجدوى البرنامجية والاستدامة ، وتصور المجتمع والطلب عليه ، فضلاً عن اعتبارات الإنصاف.
• دراسات النمذجة المكررة لتوجيه الاستراتيجيات لتحسين تأثير التطعيم.

الاستنتاجات

يجب أن يظل تركيز جهود التحصين ضد فيروس كوفيد -19 على تقليل الوفيات والأمراض الشديدة وحماية نظام الرعاية الصحية. تستمر الصحة العامة والتدابير الاجتماعية في كونها مكونًا أساسيًا في استراتيجية الوقاية من COVID-19 ، خاصة في ضوء متغير Omicron. في سياق القيود والتفاوتات المستمرة في إمدادات اللقاحات العالمية ، فإن إعطاء جرعات معززة على نطاق واسع قد يؤدي إلى تفاقم الوصول إلى اللقاح عن طريق زيادة الطلب في البلدان ذات التغطية الكبيرة للقاح وتحويل الإمداد بينما لم تفعل المجموعات السكانية ذات الأولوية في بعض البلدان ، أو في البيئات دون الوطنية بعد تلقي سلسلة التطعيم الأولية.

يجب أن يكون إدخال الجرعات المنشطة مدفوعًا بالأدلة بحزم وأن يستهدف الفئات السكانية الأكثر تعرضًا لخطر الإصابة بأمراض خطيرة وتلك اللازمة لحماية النظام الصحي. حتى الآن ، تشير الدلائل إلى انخفاض طفيف إلى متواضع في الحماية من المرض الشديد خلال الأشهر الستة التالية للسلسلة الأولية. إن تضاؤل ​​الفعالية ضد جميع الأمراض السريرية والعدوى هو أكثر وضوحا. قد يتم تغيير مدة الحماية ضد متغير Omicron وهي قيد التحقيق النشط. الأدلة على تضاؤل ​​فعالية اللقاح ، ولا سيما انخفاض الحماية من الأمراض الشديدة لدى السكان المعرضين لخطر كبير ، تدعو إلى تطوير استراتيجيات التطعيم الأمثل للوقاية من المرض الشديد ، بما في ذلك الاستخدام المستهدف للتلقيح المعزز.

ستكون هناك حاجة إلى مزيد من البيانات لفهم التأثير المحتمل للتلقيح المعزز على مدة الحماية ضد المرض الشديد ، ولكن أيضًا ضد المرض الخفيف ، والعدوى ، والانتقال ، لا سيما في سياق المتغيرات الناشئة. بمرور الوقت ، نظرًا لأن برامج التطعيم تحمي السكان بشكل فعال من الأمراض الشديدة والوفاة ، فإن الحماية من الأمراض الأكثر اعتدالًا والحد من انتقالها تصبح اعتبارات إضافية مهمة.

ناقشت SAGE الدليل على الجرعات المنشطة وتحسين برامج التطعيم خلال اجتماعها الاستثنائي SAGE في 7 ديسمبر 2021 ، وهو ما ينعكس في هذا البيان المؤقت. ستناقش SAGE كذلك سياسات تحسين استخدام اللقاحات بما في ذلك النظر في التطعيم المعزز في اجتماعها القادم في 19 يناير 2022.